Anexo III RECIBO DE ENTREGA EM DUAS VIAS PARA ENTREGA FORA DO PRAZO

Anexo III  RECIBO DE ENTREGA EM DUAS VIAS PARA ENTREGA FORA DO PRAZO  PÁGINA 1

MINISTÉRIO DA FAZENDA                                                                         IMPOSTO DE RENDA - PESSOA FÍSICA                                                                                                                       EXERCÍCIO [Ano Exercício] SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL                                  Ano-Calendário [Ano Calendário]

RECIBO DE ENTREGA DA DECLARAÇÃO DE DECLARAÇÃO CARACTERIZAÇÃO DA CONDIÇÃO DE NÃO-RESIDENTE EM

IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE

CPF do declarante	Nome do declarante					Telefone
Endereço				Número	Complemento
Bairro/Distrito		CEP	Município				UF

	(Valores em Reais)
TOTAIS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS
IMPOSTO DEVIDO
IMPOSTO A RESTITUIR
SALDO DO IMPOSTO A PAGAR
IMPOSTO A PAGAR GANHO DE CAPITAL – MOEDA EM ESPÉCIE
CÓDIGO DA NOTIFICAÇÃO DE MULTA POR ATRASO NA ENTREGA DA DECLARAÇÃO
PARCELAMENTO (Vencimento da 1a quota em 29/04/[Ano Exercício])   NÚMERO DE QUOTAS
VALOR DA QUOTA
RESTITUIÇÃO     CÓDIGO DO BANCO
AGÊNCIA BANCÁRIA
CONTA BANCÁRIA

   

Declaração recebida via internet pelo Agente Receptor SERPRO em DD/MM/AAAA ás HH:MM:SS Xassinatura eletrônica)X